Los programas de cribado son uno de los elementos más visibles y controvertidos de la medicina preventiva moderna, su objetivo es identificar precozmente una enfermedad o factores de riesgo para contraerla en personas aparentemente sanas con el objetivo de realizar un tratamiento temprano y conseguir una reducción de la morbilidad, mortalidad o sus complicaciones.
Por lo tanto se aplica a una población sana, por lo que para justificar su implementación sobre la misma debe de cumplir los siguientes criterios: la enfermedad debe de constituir un problema de salud pública relevante y con un tratamiento eficaz, la prueba a utilizar debe de ser fiable y los beneficios del cribado deben de superar claramente los riesgos potenciales.
En las últimas décadas, no sólo en España, sino a nivel global, se ha observado una expansión de los programas de cribado, como un dogma sanitario, de forma que la decisión de introducir o ampliar un cribado depende en muchos casos de factores políticos o mediáticos más que de evaluaciones técnicas objetivas, entre las que cuentan la presión de asociaciones de pacientes, la influencia de las sociedades médicas, cuyos miembros en muchos casos presentan conflicto de intereses ya que forman parte de los Comités de Evaluación de los mismos, a pesar de su vinculación con la industria farmacéutico-tecnológica sanitaria así como la competencia entre las distintas Comunidades Autónomas por mostrar una mayor innovación tecnológica, lo que provoca que no sean exclusivamente criterios sanitarios objetivos los que intervienen en la decisión de su aplicación.
Por diversos motivos no existe unanimidad sobre los mismos, ya que en ocasiones han sido cuestionados estos programas de cribado, tal como se están llevando a cabo en algunos casos, por distintos motivos:
—Uno de los problemas que plantean los cribados es el sobrediagnóstico, es decir la detección de lesiones o anomalías que nunca hubieran llegado a causar problemas de salud a las personas afectas, dando lugar a tratamientos innecesarios, ansiedad crónica y consumo excesivo de recursos sanitarios, provocando una excesiva medicalización de la sociedad.
—En muchos casos se utilizan datos de estudios internacionales que se extrapolan a nuestro contexto, sin tener en cuenta las características demográficas, epidemiológicas, etc. de nuestro medio.
—Por otra parte existe desigualdades en el acceso y participación de los mismos, ya que aunque los programas de cribado son teóricamente universales, la tasa de cobertura varía entre CC.AA. y entre grupos sociales, así las poblaciones rurales, personas con menor nivel educativo o migrantes presentan unas tasas de participación más bajas, lo que provoca en muchos casos que los grupos de mayor riesgo sanitario son los que obtienen menor beneficio de estos cribados.
—También existen sesgos de género y de clase, por ejemplo en las mujeres, a las que se asigna una mayor responsabilidad en el cuidado y vigilancia de sus cuerpos, primando la prevención individual sin tener en cuenta las causas estructurales de enfermedades como el cáncer: la contaminación ambiental y química o las condiciones laborales.
Todos estos procesos se deben de valorar teniendo en cuenta el marco político-económico actual, en el que nuestro sistema sanitario está sufriendo una transformación comenzada a final de los años 80 y continuada en los años 90 y especialmente tras la crisis financiera del año 2008, produciéndose una transformación neoliberal de la sanidad pública que está sustituyendo el modelo de estado de bienestar por otro modelo que se redefine en base a una supuesta eficacia económica, basada en la competencia y la mercantilización de los servicios públicos, y en el que los/las ciudadanos/as pasan a ser consumidores.
En este modelo neoliberal los cribados son un instrumento ideal por su apariencia y por su justificación (“detectar para salvar vidas”), siendo el vehículo perfecto para ser externalizado al sector privado por requerir una gran infraestructura técnica y diagnóstica, al tiempo que suscita escasa resistencia social.
De esta forma las empresas privadas participan en la ejecución técnica (realización de mamografías, análisis citológicos o estudios genéticos…) y además, a través de las sociedades científicas y de los comités de expertos, que asesoran a la administración, y que en muchos casos, como decía anteriormente, están financiados por las industrias farmacéuticas y de tecnología sanitaria, influyen en la elaboración de los protocolos.
Así, desde la perspectiva empresarial los cribados constituyen un mercado de demanda garantizado, ya que a diferencia de otros ámbitos de la salud, cuyo consumo depende de la aparición de enfermedad, en el caso que nos ocupa se genera una población cautiva de millones de personas a los que se les debe de realizar pruebas periódicamente, asegurando así una fuente de ingresos regular y predecible para las empresas a las que se realiza la externalización de estos servicios, transformando la salud en un campo de consumo continuo.
De esta manera la lógica financiera se enfrenta a la racionalidad sanitaria, ya que la salud pública intenta conseguir el bienestar colectivo, mientras que la lógica del capital busca maximizar beneficios, por lo que a veces las decisiones sobre qué enfermedades deben de ser objeto de cribado, su frecuencia y las franjas de edad en las que se deben de realizar son orientadas por técnicos, supuestamente independientes, más que por prioridades de salud poblacional.
En este contexto de mercantilización de la salud y privatización de la asistencia sanitaria pública propio del modelo neoliberal, surge el escándalo, primero en Andalucía y que posteriormente se ha ido extendiendo a otras muchas CC.AA., al detectarse un gravísimo fallo en el programa público de detección precoz de cáncer de mama: miles de mujeres, a las que se había realizado una mamografía con el resultado clínico de dudoso, no fueron informadas o lo fueron con un gran retraso, lo que ha provocado que algunos tumores quedaran fuera de control ya que en muchos casos la lectura “dudosa” de la mamografía requería una segunda prueba, cosa que en muchas ocasiones no ocurrió.
También se ha denunciado la desaparición o manipulación de muchas historias clínicas en la plataforma del Servicio Andaluz de Salud (SAS).
Estos hechos se encuadran en una política autonómica de recortes, privatizaciones y externalizaciones, con una reducción en la inversión en personal (radiólogos/as y técnicos/as) y falta de recursos materiales en lo público, mientras se desvían servicios y recursos al sector privado, a la empresa GESI. Así el programa de cribados en vez de reforzarse las prestaciones que había se procedió a su expansión sin la correspondiente dotación presupuestaria, convirtiéndose esta política en un “marketing preventivo” más que en una prevención real, produciéndose así un fracaso institucional que ha puesto en riesgo la salud y la vida de estas mujeres.
Pero esta situación no sólo ha ocurrido en Andalucía, sino que es un patrón que se repite en distintas CC.AA., así por ejemplo en el Pais Valenciano se ha denunciado que en el Hospital de Xàtiva no se han citado para realizar mamografía al 60% de las mujeres que están incluidas en el programa de cribado de cáncer de mama.
En la Comunidad de Madrid a 571 madrileños/as se les notificó erróneamente un resultado falso de negativo cuando realmente sí que podían padecer cancer colo-rectal y necesitaban realizarse más pruebas diagnósticas para confirmar o descartar la sospecha.
En la Región de Murcia también se ha denunciado la falta de citaciones en mujeres a las que debería de haberse practicado una mamografía según el protocolo de cribado de cáncer de mama.
También se han producido distintas anomalías en el cumplimiento de los protocolos de cribado en Asturias, Islas Baleares, Cantabria, Castilla la Mancha, Castilla y Leon, Cataluña, Navarra, etc., es decir que se trata de un problema generalizado en mayor o menor medida en todo el Estado.
Como consecuencia de todo esto se produce una erosión de la confianza de la ciudadanía, como evidencia las encuestas del CIS, en las que la valoración de la sanidad pública, aunque siendo positiva, muestra una tendencia descendente en los niveles de satisfacción de la ciudadanía. Los cribados tienen una parte de responsabilidades en esa tendencia estadística, puesto que la falta de transparencia en la evaluación y comunicación de los resultados por el sistema sanitario, que se presenta como garante de seguridad, se convierte en fuente de incertidumbre y ansiedad en vez se liberar a las personas del miedo a la enfermedad, motivo por el que la ciudadanía pierden la confianza en nuestra sanidad pública.
La detención precoz de ciertos cánceres es un gran logro de la medicina actual, pero sólo si funciona con los estándares adecuados: cobertura amplia, trazabilidad, tiempos de respuesta adecuados y seguimiento. Si no se cumplen estas condiciones el sistema se vuelve vulnerable como en el caso del escándalo de los cribados de cancer de mama de Andalucía, así como de otros casos similares ocurridos en todo el territorio de nuestro país que van más allá de un fallo técnico mostrando lo que ocurre cuando la prevención pública se descuida y se prioriza el beneficio de empresas privadas sobre la salud de las personas (miles de mujeres en el caso de Andalucía), con unas graves consecuencias:
—Daños clínicos directos, al producirse diagnósticos tardíos que lleva a tratamientos más invasivos y agresivos y en algunos casos empeoramiento del pronóstico clínico.
—Perdida de la equidad, pues la universalidad se erosiona ya que la posibilidad de ser detectado precozmente un cáncer depende del lugar de residencia.
—Desconfianza institucional ante la falta de rendición de cuentas, que deteriora la confianza de la población en el sistema sanitario público.
PROPUESTAS:
Desde el PCE entendemos que se han de tomar una serie de medidas para garantizar la eficacia y utilidad de los programas de cribado, recuperando la confianza de la ciudadania en su sanidad pública:
—Como medida prioritaria se deberá poner fin a todo tipo de contratos con empresas privadas, a las que se está externalizando en la actualidad los distintos programas de cribado en las diferentes CC.AA., asumiendo la sanidad pública la ejecución y gestión de los mismos, basándose únicamente en criterios de salud pública y preventiva, evitando así la priorización de criterios mercantiles propios de este tipo de empresas.
—Garantizar la cohesión y equidad del Sistema Nacional de Salud en el acceso y calidad de los servicios en todo el territorio, evitando desigualdades territoriales.
—Evaluar la eficacia y eficiencia real de los programas de cribado, analizando los indicadores clave: cobertura poblacional, tasa de participación, detección de lesiones precancerosas o lesiones en estadios iniciales, evaluando el coste efectividad de los programas para así optimizar recursos y facilitar la toma de decisiones basadas en la evidencia.
—Estudiar la incidencia y mortalidad evitable atribuibles a los programas de cribado, analizando las tendencias temporales y geográficas, con el fin de poder planificar recursos diagnósticos y terapéuticos, para lo que es necesario contar con una base de datos unificada y con indicadores armonizados a nivel nacional.
—Rendición de cuentas, mediante la recopilación y publicación de datos homogéneos que permitan que la ciudadanía, los investigadores/as y las asociaciones de pacientes accedan a una información objetiva sobre estos programas de cribado.
—Incorporar un enfoque de género y diversidad sexual en la selección de las pruebas a realizar, horarios y protocolos de los programas de cribado.
—Integración de los programas de cribado en la Atención Primaria, con formación del personal médico y de enfermería en la prevención comunitaria.
—Priorizar los casos positivos o sospechosos para su derivación inmediata así como un acompañamiento integral (médico, psicológico y social).
