La Constitución española, en su artículo 43 estableció el derecho a la protección de la salud, y la Ley General de Sanidad, prácticamente universalizó el derecho a la asistencia sanitaria pública a toda la población española en condiciones de igualdad efectiva en el acceso a las prestaciones sanitarias. Esa misma Ley establecía que las competencias en materia sanitaria las asumirían las distintas Comunidades Autónomas, creando sus propios servicios de salud.

El proceso de transferencias sanitarias a las Comunidades Autónomas se ha ido realizando de forma dispar a lo largo de 20 años (entre el 1981, que se inició con Cataluña, seguida de Andalucía, Euskadi, Valencia, Navarra, Galicia…hasta completar las en 2001 con Madrid, Castilla León, Extremadura, etc.). Al inicio de 2.002, estaban completado todo el proceso, con excepción de las ciudades autónomas de Ceuta y Melilla.

Antes de analizar como se van desarrollando las diferentes actuaciones autonómicas, sus diferencias y similitudes, hay que situar un problema que es común, previo a las transferencias y que se sigue arrastrando: el escaso gasto social que tiene España y que, como es lógico, afecta de manera fundamental a la sanidad pública. Con la muerte de Franco, en 1975 España había heredado uno de los menores gastos sociales de Europa, solo comparables con los de Portugal y Grecia, que también habían arrastrado regimenes fascistas. Mientras los países que fueron gobernados desde el fin de la Segunda Guerra Mundial por la socialdemocracia siguen encabezando el mayor gasto social, España está a la cola del gasto sanitario de la Europa de los 15 porque tradicionalmente las derechas, en sus diferentes formas, han gobernado mayoritariamente en nuestro país.

Con la llegada de la democracia tras la muerte de Franco, los distintos gobiernos hicieron un esfuerzo por aumentar el gasto social, especialmente los primeros años del gobierno del PSOE, pero a partir del año 1993 comenzó nuevamente a decrecer, por el objetivo económico marcado de lograr el equilibrio presupuestario. Esa distancia de porcentaje de gasto social español con la Europa de los 15, se incrementó bastante más a partir de los años de gobierno del Partido Popular.

Esta falta de gasto en sanidad pública es más grave aún por dos motivos:

a) La estructura demográfica española, con un porcentaje muy alto de personas de 65 años y más; no hay que olvidar que nuestro país es uno de los de menor índice de natalidad de Europa. La personas mayores hacen más uso de los servicios sanitarios y estos tendrían que ser reforzados.

b) Una parte importante del gasto sanitario público (más del 22%) es de gasto en farmacia, a veces supliendo las medicinas otras carencias del sistema sanitario.

Si hacemos un análisis de la sanidad pública, que ya es competencia de cada Servicio de Salud de la correspondiente Comunidad Autónoma, hay una serie de problemas que son comunes, entre los que habría que destacar:

1º. Financiación
de la sanidad pública

El acuerdo sobre financiación autonómica de 2005, que corregía el de 2001, reconocía los déficit financieros del Mº de Hacienda, los diferentes niveles de riqueza de cada comunidad autónoma y las capacidad de cada una de ellas de distribuir sus recursos según las prioridades políticas que consideren. De todos modos, desde 2003, se ha mantenido un incremento sostenido de gasto sanitario autonómico, no tanto determinado por su riqueza, sino por su mayor o menor compromiso social.

2º Relación con el sector privado

Aunque la Ley General de Sanidad le da a la sanidad privada un papel subsidiario de la sanidad pública, a partir de las transferencias, la intervención del sector privado se ha ido generalizando de muy diversas formas. Ya era algo habitual ir externalizando servicios no sanitarios, que se contrataban con empresas privadas, ajenas al sector. Servicios como limpieza, mantenimiento de los centros sanitarios e incluso servicios de cocina han salido desde hace años del sistema sanitario. Lo novedoso ahora es que se externalizan también servicios sanitarios como laboratorios, técnicas sanitarias, etc.

A la vez, se han incrementado mucho los conciertos con centros privados para atender a algunas áreas de población o algunas patologías concretas y esto se hace desde muchas Comunidades Autónomas, con independencia de quienes las gobiernen. Así Andalucía, gobernada desde hace mucho tiempo por el PSOE, mantiene conciertos con los distintos hospitales de la empresa Pascual o con los Hermanos de San Juan de Dios.

Pero donde va introduciéndose cada vez más el sector privado es a través de los llamados «nuevos modelos de gestión». Parten de dos ideas: 1ª) separar, en la atención sanitaria, la provisión (quien presta el servicio sanitario) de la financiación (quien lo paga); 2ª) Crear entidades con personalidad jurídica propia en los Servicios Autonómicos de salud. Se esta forma, saliendo siempre el dinero de los presupuestos para sanidad, se puede pagar a empresas públicas o privadas contratadas por el Servicio de Salud correspondiente. Este mecanismo ha sido ampliamente utilizado por el Partido Popular allí donde ha gobernado (anteriormente en Galicia, ahora en Valencia y Madrid). Pero no solo lo hace el PP, sino que el PSOE de Andalucía a través de las empresas públicas de los Hospitales de Marbella y Torrecárdenas (Almería).

Las formas más evidentes de privatización de la atención sanitaria son a través de las concesiones administrativas y las iniciativas de financiación privadas (PFI). Las concesiones administrativas consisten en que la Administración sanitaria contrata con una empresa privada (o un consorcio de empresas) la atención sanitaria de una población concreta, como hizo con el Hospital de Alcira (Valencia)(1) o del hospital (en construcción) de Valdemoro (Madrid), contratado con la multinacional de servicios sociosanitarios Capio. A través de las iniciativas de financiación privadas, la administración contrata con grupos de empresas (constructoras, bancos, Cajas de Ahorros) la construcción de hospitales (que posteriormente alquila) y la prestación de servicios no sanitarios en los mismos, normalmente con contratos de 30 años. Esta forma legal es la que tiene el Hospital de Son Dureta (Mallorca) y los siete que se están construyendo en la Comunidad de Madrid (Aranjuez, Arganda del Rey, Coslada, Parla, Vallecas, San Sebastián de los Reyes y el nuevo de Puerta de Hierro). Se calcula que, pasados los 30 años del contrato, pasan a propiedad de la Administración, pero ésta habrá pagado por dichos hospitales, aproximadamente, cinco veces más de lo que le habría costado si la construcción y el servicio hubieran sido directamente realizados por el sistema sanitario público.

Estas formas de gestión han sido copiados de las transformaciones del sistema sanitario británico, muchas de ellas impulsada por gobiernos conservadores y donde han fracasado.

Hasta ahora, ningún de los nuevos modelos de gestión ha demostrado que prestan mejor servicio a un coste similar que los centros sanitarios gestionados del modo tradicional, es decir, directamente por la administración sanitaria pública y algunos de ellos están en fase de retorno al sistema tradicional. Que empresas como Dragados, FCC, OHL, Sacyr Vallehermoso, Asisa, Adeslas, Sanitas, Capio, Bovis Lend, etc, inviertan en sanidad significa que buscan enriquecerse con los presupuestos para sanidad, que salen del sector público. Como afirmaba recientemente el portavoz de la Federación Nacional de Asociaciones para la defensa de la Sanidad Pública en el diario Información de Alicante, «La privatización sanitaria convierte el derecho a la salud en una mercancía».

3ª Dificultad para obtener
datos fiables

Todos los sistemas sanitarios comparten esta dificultad, que impide conocer sus resultados y hay que recurrir a otros datos estadísticos para saber como funcionan (esperanza de vida, mortalidad infantil, porcentaje de personas que utilizan los servicios sanitarios, gasto farmacéutico y su evolución, etc). Sin embargo, la mayor o menor salud de la población no depende solo del sistema sanitario, sino que influyen otros muchos factores como son la vivienda, el trabajo y sus condiciones, saneamientos, grado de satisfacción y seguridad, etc. Y que cualquier actuación en materia sanitaria no tiene resultados inmediatos, sino que no pueden comenzar a valorarse sus resultados hasta pasados diez años.

4º. Políticas de personal

El sistema sanitario público emplea a gran número de personas y una parte importante de sus resultados recae sobre las actuaciones de esas personas y, a su vez, es una de los gastos más importantes del sistema, por lo que se puede caer en la tentación de realizar el ahorro reduciendo el número de trabajadores. Por lo tanto, las políticas de personal son determinantes de las políticas de los Servicios Autonómicos de Salud.
Casi todas las Comunidades Autónomas, al poco tiempo de recibir las transferencias sanitarias, han hecho un esfuerzo por actualizar y consolidar sus plantillas. Pero este es un proceso muy largo si se quiere hacer respetando los principios de acceso al trabajo en el sector público (sin olvidar que el alto porcentaje de desempleo de algunas comunidades, hace que muchas personas vean el trabajar en la sanidad como una solución de futuro, por lo que se presentan miles de personas y se colapsan muchas convocatorias públicas)
Los diferentes modelos de gestión, permiten que haya multitud de formas de contratación para la misma categoría profesional.
Hay una tendencia a concentrarse determinados profesionales en las grandes ciudades y Hospitales, creándose serios problemas de conseguir determinados especialistas en comunidades con mayor dispersión de población como las dos Castillas o Extremadura, teniéndose que contratar especialistas de Latinoamérica o los países de Europa del Este. Si no se hace una buena previsión de las plantillas a largo plazo (y un médico especialista precisa muchos años de formación), esos problemas continuarán (con las consecuencias que tienen también para los sistemas sanitarios de origen de esos profesionales).
El que se exija (o se reconozca) la dedicación exclusiva al sistema público de sus profesionales es también un indicador de lo que se valora ese sistema sanitario. ¿Qué empresa seria permitiría trabajar a sus trabajadores también en la competencia?. El complemento económico que se da a los médicos con dedicación exclusiva al sistema sanitario se va eliminando progresivamente de Comunidades gobernadas por el Partido Popular (Valencia, Madrid, Baleares…). El descontrol de sus profesionales lleva a consecuencias tan dramáticas como las que hemos conocido en Valencia con la actuación del anestesista Maeso. La única comunidad que ha regulado claramente la separación entre el sistema público y el privado es Extremadura.
Los problemas de escasez de personal del sistema sanitario público son comunes en la mayor parte de los Servicios Autonómicos de Salud. Y esos problemas se reflejan permanentemente en la falta de sustituciones por enfermedad, vacaciones, licencias, etc(2), en la continua presión asistencial, en el stress de los trabajadores del sistema sanitario que se expresa de muchas formas…Esto ha llevado a luchas como la que se desarrolla en la actualidad por los profesionales de Atención Primaria, organizados en la «Plataforma diez minutos» en la que exigen poder dedicarle, al menos, diez minutos a cada paciente que atienden en la consulta del Centro de Salud. Una reivindicación que es tan evidente, está aún por conseguir, a pesar de haber hechos ya varias jornadas de huelga.
El sistema sanitario público comparte problemas, pero les hace frente de formas diferentes, según quien gobierne. Algunos de esos temas pendientes no son responsabilidad de las autonomías que los dirigen solo desde 2002 (11 de ellas), sino del antiguo INSALUD, que fue de quien recibieron las transferencias. Pero en pocos años veremos los resultados, seguro que muy diferentes, entre aquellas comunidades que han hecho una apuesta más clara por desarrollar y potenciar el sistema sanitario público y las que están permitiendo su desmembración y facilitando el desarrollo de los intereses privados a costa de la salud de todos sus habitantes.

(1).El experimento fue tal fracaso, que la Generalitat tuvo que rescindir el contrato a la UTE, pero se lo readjudicó en el 2003, incluyendo la atención primaria de la zona.
(2). Es cierto que, puntualmente, pueden faltar algunos profesionales, pero para cubrir la mayoría de las ausencias simplemente se podría tirar de las bolsas de contratación.

Fuentes:»El subdesarrollo social en España» V. Navarro. Ed. Anagrama 2.006. «Informe sobre la situación de salud y de los servicios sanitarios de las Comunidades autónomas». Federación de Asociaciones para la Defensa de la Sanidad Pública.2006. «Chequeo a los hospitales públicos con gestión privada» Gonzalo San Segundo. Medical Economics, 13 de Abril de 2.007

* Enfermera y sindicalista de CC.OO. Miembro de la Asociación de Defensa de la Sanidad Pública de Madrid»